上海市食品卫生许可证申请书

     (沪   )食(  )证字[     ]第              

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
(适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式)

名  称                                  
地  址                                  
电  话                                  
邮  编                                  
上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知
1、本申请书应用钢笔(或水笔)填写,字迹清楚内容准确;
2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改;
3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期;
4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”;
5、储运:指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式;
6、食品交易市场:指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所(包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场);
7、其他从事食品经营的行为:指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为,如非实物的食品经营方式(包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等)和餐饮业半成品配送等;
8、所附资料应符合如下要求:
(1)所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印,不得使用传真件,外文资料应有中文译文,并将所附资料整理装订,并且申请人应签章;
(2)法定代表人(或负责人、业主)相关证明:是指工商营业执照或者工商行政部门的《国美彩票名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明;
(3)委托代理人资格证明:法定代表人(或负责人、业主)委托书(委托申请办理的应提供);
(4)生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图:示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流,设备设施位置等情况,并标明显示比例;
(5)经营场所场地合法使用的有关证明:主要包括①自有房屋的产权证明;②租用房屋、场地的租赁合同;③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;④农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用;
(6)产品配方:包括产品配方的组成及用量,应注明计量单位或配比;
(7)产品工艺流程:需提供文字说明及工艺流程,内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件(注明加入原料的步骤,有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度);
(8)产品包装形式:列清内外包装材料、包装形式和包装规格,并提供内包装材料的生产国美彩票的有效卫生许可证或卫生审查批件;
(9)标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合;
(10)生产设备:列清生产设备名称、设备型号及其设备数量;
产品质量标准:应参照国家有关标准制定国美彩票标准,国美彩票标准必须经质量技术监督部门备案。
9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的,应根据申请的内容分别填写相应的表格。

 

食品生产经营单位基本情况


单 位 名 称

 

地      址

国美彩票    

法定代表人

 

负责人

 

业主

 

是否为有效期届满申请延续(不适用于临时证)

□ 是            □ 否

上级主管部门

  □无,□有(具体名称                                        )

从业人员数

(      )人

联系电话

  

食品卫生管理人员

负责人姓名         ,人数     人,专职    人,兼职    

检验人员

  负责人姓名         ,人数     人,专职    人,兼职   

经营方式与范围

销售

性质:□大卖场,□超市,□便利店,□食品店,□食用农产品市场内柜台或摊位,
□其他食品交易市场内柜台或摊位,□其他(              

□预包装食品,□散装食品

□含熟食卤味,□不含熟食卤味,□含冷冻(藏)食品,□不含冷冻冷(藏)食品

储运

□含冷冻(藏)食品,□不含冷冻冷藏食品

现制
现售

性质;□ 食用农产品市场内,□ 其它食品交易市场内,R大卖场(超市)内
□ 食品店内,□其他(                     

□冷冻饮品:□冰淇淋;□棒冰雪糕;□冰霜刨冰;□软冰淇淋;□其他(    
□饮    料:□包装饮用水:□天然矿泉水、□自然来源饮用水、□饮用纯净水、□饮用矿物质水、□其他饮用水;
□果蔬汁:□果蔬汁、□果蔬汁饮料、□浓缩果蔬汁;
□蛋白饮料:□含乳饮料、□植物蛋白饮料;
□水基调味饮料:□碳酸饮料、□非碳酸饮料、□特殊用途饮料;
□固体饮料:□果香型固体饮料、□蛋白型固体饮料、□速溶咖啡、□其他(    
□茶;□咖啡;□植物饮料;□其他(   
□熟食卤味:□中式熟食卤味;□西式熟食卤味;□烤禽;□其他(    
□酒    类:□蒸馏酒;□配制酒;□葡萄酒;□黄酒;□啤酒;□果酒;□预调酒;□其他(   
□糕    点:□中式干点
□焙烤食品:□面包、□蛋糕、□中西糕点、□饼干、□膨化食品、□月饼,□其他(   
□裱花蛋糕;□馅料;□其他(   
□乳及乳制品:□灭菌乳:□纯乳、□调制乳;
□巴氏杀菌乳;□发酵乳(酸乳);□乳粉;□奶油粉;□炼乳;□稀奶油;□奶酪;□其他(   

现制
国美彩票 现售

□肉与肉制品:□鲜肉;□腌腊肉制品;□肉松;□肉干(脯);□其他(   
□蛋及蛋制品:□再制蛋:□皮蛋、□咸蛋、□糟蛋、□其他(   
□干蛋类:□干蛋粉、□干蛋白、□干蛋黄、□其他(   
□冰蛋类:□冰蛋粉、□冰蛋白、□冰蛋黄、□其他(   
□鲜蛋;□其他(   
□水产品及其制品:□新鲜水产品;□冷冻水产品及其制品;
□预制水产品:□腌制水产品、□鱼子制品、□风干水产品、□烘干水产品、□压干水产品、□其他(   
□熟制水产品:□盐干制品、□烤鱼片、□鱼松、□其他(   
□其他(    )
□豆淀类制品:□发酵性豆制品:□腐乳、□豆豉、□霉豆腐、□其他(   
□非发酵性豆制品:□豆腐、□豆腐干、□腐竹、□卤制、□油炸、□炸卤、□熏制、□干燥豆制品、□其他(   
□淀粉类制品;□其他(    )
□调 味 品:□酱油:□酿造酱油、□配制酱油
□食醋:□酿造食醋、□配制食醋
□酱;□味精;□食盐;□复合调味品;□香辛料;□水产调味品;□其他(   
□糖及巧克力:□食糖:□白砂糖、□棉白糖、□赤砂糖、□冰糖、□其他(   
□糖果;□葡萄糖;□果冻;□巧克力
□粮食及其制品:□大米;□面粉;□杂粮;□米面制品;□饴糖;□麦芽糖;□淀粉制品;□杂粮制品(八宝粥);□冷冻米面制品;□其他(   
□食 用 油:□水油状脂肪乳液:□氢化油、□人造奶油
□植物油;□动物油;□其他(    )
□南 北 货:□炒货;□干果;□干菜;□蜂产品;□其他(   
□果    蔬:□果蔬制品:□坚果类、□脱水果蔬、□其他(   
□新鲜果蔬;□蜜饯类;□其他(   
□酱 腌 菜:□酱菜;□非发酵性酱腌菜;□发酵性酱腌菜;□渍菜;□其他(   
□罐    头:□果蔬罐头;□肉类罐头;□鱼类罐头;□其他(   
□茶    叶:□绿茶;□红茶;□乌龙茶;□紧压茶;□花茶;□袋泡茶;□其他(  
□半成品净菜
□其他(                           

食品交易市场

□食用农产品批发市场  □食用农产品零售市场  □食品专业市场  □其他(         

其他食品经营方式

□食品销售管理(非实物方式)  □餐饮管理(非实物方式) 
□食堂管理(非实物方式)  □餐饮业半成品配送   □其他(